Leczenie stomatologiczne dzieci w znieczuleniu ogólnym

Pacjenci w wieku rozwojowym wymagają szczególnego podejścia personelu medycznego. Im milsze doznania wiąże dziecko z gabinetem stomatologicznym, tym chętniej współpracuje z lekarzem na kolejnych wizytach. Pierwsze wizyty u stomatologa mają nie tylko przygotować dziecko do przeprowadzenia koniecznych zabiegów poprawiających stan uzębienia, lecz również stworzyć podstawy do wykształcenia pozytywnego nastawienia do zabiegów stomatologicznych. Skuteczna opieka stomatologiczna nad pacjentem w wieku rozwojowym polega na prawidłowym przeprowadzeniu procedur profilaktycznych i leczniczych.

Choroba próchnicowa u dzieci i młodzieży jest powszechnym problemem. Jej częstość i intensywność w Polsce są szczególnie wysokie. Pierwsze zmiany próchnicowe często pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, nawet w okresie niemowlęcym. Nieleczone lub leczone nieskutecznie szybko doprowadzają do powikłań ze strony miazgi, okołozębowych stanów zapalnych i przedwczesnej utraty uzębienia mlecznego. Obecność aktywnych ognisk próchnicy zębów mlecznych jest nie tylko jedną z przyczyn próchnicy wyrzynających zębów stałych ale również wpływa na ogólny stan zdrowia dziecka. Liczne zmiany próchnicowe i aktywny stan zapalny jest siedliskiem ogromnej liczby bakterii, które mogą być przyczyną choroby odogniskowej (np. choroby nerek, serca ). Dziecko z licznymi ogniskami próchnicowymi może być narażone na częste infekcje bakteryjne lub wirusowe, może być markotne lub osowiałe oraz niechętnie przyjmować pokarm z niewiadomych dla rodzica przyczyn. Dziecko w wieku do lat 3 narażone jest na wystąpienie najagresywniejszej formy próchnicy, jaką jest próchnica wczesnego dzieciństwa. Początkowo zjawia się w siekaczach szczęki, po czym atakuje następne grupy zębów, w miarę ich wyrzynania. Proces próchnicowy może rozwijać się w niedługim czasie po wyrznięciu pierwszych zębów mlecznych. W krótkim czasie zmineralizowane tkanki zębów mogą ulegać destrukcji doprowadzając do braku możliwości odbudowy i konieczności ekstrakcji zębów mlecznych.

Wczesny rozwój zmian próchnicowych u dziecka związany jest z wczesnym pojawieniem się w jamie ustnej dziecka drobnoustrojów kariogennych powiązanych z częstym dostarczaniem w diecie cukrów i brakiem oczyszczania jamy ustnej. Wiele czynników związanych zarówno z dzieckiem, jak i z matką sprzyja kolonizacji jamy ustnej dziecka przez bakteria próchnicotwórcze. Wśród nich wymienia się nawyki umożliwiające przenoszenie śliny matki do jamy ustnej dziecka poprzez np. oblizywanie smoczka. Karmienie i pojenie nocne, przedłużone karmienie naturalne, nieprawidłowa higiena jamy ustnej sprzyjają pojawieniu się choroby próchnicowej. Problemem występującym powszechnie jest fakt, iż rodzice zgłaszają się do gabinetu bardzo późno, gdy stan jamy ustnej ich dziecka wymaga szybkiej interwencji stomatologicznej. Konieczne jest wtedy ograniczenie czasu adaptacji dziecka z gabinetem i czasami rozpoczęcie nieprzyjemnego leczenia stomatologicznego.

Leczenie ubytków próchnicowych w zębach trzonowych mlecznych przeprowadza się w sposób tradycyjny, poprzez mechaniczne opracowanie tkanek zęba i wypełnienie ubytku materiałem odbudowującym. W przypadku dzieci z ubytkami szkliwa zlokalizowanymi na powierzchniach przedsionkowych lub podniebiennych oraz stycznych zębów mlecznych, gdy nie ma możliwości opracowania ich i wypełnienia z powodu braku współpracy ze strony pacjenta, wykonuje się zabieg impregnacji (pot. lapisowanie). Impregnacja jest zabiegiem polegającym na przesyceniu próchnicowo zmienionych tkanek zęba związkami o działaniu bakteriobójczym i remineralizującym. W wyniku działania tych związków następuje wzrost twardości tkanek i zmniejsza się liczba bakterii, a proces próchnicowy ulega spowolnieniu. Preparaty stosowane do tego zabiegu powodują przebarwienia tkanek na kolor brunatny lub czarny (fot. 1), co sprawia iż rodzice nie zawsze wyrażają zgodę na przeprowadzenie zabiegu.

U dziecka z rozsianym procesem próchnicowym czy dziecka w wieku niemowlęcym bardzo trudno jest osiągnąć dobrą współpracę na fotelu stomatologicznym. Problem najczęściej sprawiają zabiegi lecznicze. Negatywna postawa dziecka często uniemożliwia przeprowadzenie niezbędnego leczenia. Jeżeli metody behawioralne redukujące lęk i wrażliwość na ból nie przynoszą efektu a wiek pacjenta, stan uzębienia, kwalifikacja wielu zębów do ekstrakcji uniemożliwia wykonanie zabiegu na fotelu stomatologicznym, konieczne jest podjęcie decyzji o premedykacji farmakologicznej. Stosuje się obecnie różne metody premedykacji.

Pierwszym z nich jest leczenie dziecka po podaniu syropu dormicum. Środek ten powoduje niepamięć wsteczną. Zabiegi przeprowadzane w ten sposób są zazwyczaj zabiegami „na siłę”, co jest bardzo nieprzyjemnym doświadczeniem dla rodzica. Dziecko spremedykowane w ten sposób jest świadome, trzymane przez rodzica. Zaletą podania syropu jest fakt, iż dziecko nie pamięta nieprzyjemnych chwil. Do takiej premedykacji są kwalifikowane dzieci z kilkoma ubytkami o niewielkich rozmiarach. Podczas jednego podania syropu możliwe jest wyleczenie maksymalnie dwóch lub trzech zębów. Kolejnym sposobem leczenia w premedykacji jest leczenie w sedacji wziewnej podtlenkiem azotu. Dziecko poddawane sedacji wziewnej powinno wykonywać polecenia lekarza, pozwalać na założenie maski na nos i utrzymanie jej przez kilkadziesiąt minut. Zabieg ten w związku z tym zarezerwowany jest dla dzieci starszych, współpracujących z lekarzem. Innym sposobem na wykonanie krótkiego zabiegu w premedykacji jest znieczulenie ogólne bez intubacji środkami wziewnymi. Ten zabieg wymaga obecności anestezjologa i umożliwia wykonanie ekstrakcji w odcinku zębowym przednim. Niemożliwe jest leczenie podczas tego znieczulenia, gdyż drogi oddechowe pacjenta nie są wystarczająco zabezpieczone. Ostatnim wymienianym sposobem premedykacji jest znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą, podczas którego możemy wykonać wszystkie czynności stomatologiczne bez obaw o drogi oddechowe czy współpracę pacjenta. Kwalifikacja pacjenta, wybór konkretnej metody, środka sedacyjnego i drogi jego podania powinny być dokładnie rozważone podczas wizyty konsultacyjnej. Należy uwzględnić właściwie zebrany wywiad zdrowotny, współpracę ze strony rodziców, wiek dziecka, przeszkolenie personelu medycznego i wyposażenie gabinetu. Ogromną szansą dla małych pacjentów, pacjentów niepełnosprawnych i niewspółpracujących jest leczenie w znieczuleniu ogólnym.

W kwalifikowaniu zachowania dziecka znajduje zastosowanie skala Frankla, która uwzględnia 4 kategorie zachowania dziecka w gabinecie stomatologicznym:

1. Zdecydowanie negatywne- dziecko odmawia leczenia, głośno i demonstracyjnie płacze, jest przestraszone lub przejawia inne cechy negacji;

2. Negatywne- niechętnie akceptuje leczenie , wykazuje pewne przejawy negacji, lecz nie wyraża ich głośno , jest ponure, wycofuje się( reakcja unikania);

3. Pozytywne- akceptuje leczenie z pewną rezerwą, czasami ostrożnie, współpracuje, stosuje się do poleceń lekarza;

4. Zdecydowanie pozytywne- dobra komunikacja z lekarzem, współpracujące, zainteresowane zabiegami czynnościami lekarza, pogodne zadowolone.

Leczenie w znieczuleniu ogólnym ma największe zastosowanie dla pierwszej grupy pacjentów, u których stwarza nierzadko jedyną szansę przeprowadzenia leczenia stomatologicznego. Jest to najczęściej ostateczna droga, jaka wybierają rodzice, po wielu nieskutecznych próbach i namowach na współpracę ich dziecka w gabinecie.
Znieczulenie ogólne polega na zniesieniu świadomości, tj. wywołaniu snu farmakologicznego, analgezji oraz często zwiotczenia mięśni. Jego następstwem jest zniesienie odruchów obronnych pacjenta, konieczność zabezpieczenia dróg oddechowych i wentylacji mechanicznej.

Wskazaniami do leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym są:
- brak możliwości współpracy z uwagi na wiek pacjenta
- autyzm
- liczne ekstrakcje u małych dzieci
- skomplikowana lub rozległa procedura stomatologiczna, której wykonanie nie jest możliwe na fotelu
- wcześniejsze niepowodzenia leczenia w sedacji i znieczuleniu miejscowym
- upośledzenie umysłowe umiarkowanego i znacznego stopnia
- problemy psychiatryczne, np. zaburzenia lękowe, fobie
- udokumentowane uczulenie na leki miejscowo znieczulające lub inne przeciwwskazania do ich zastosowania
- poważne choroby współistniejące, np. złożona wada serca

Przed zakwalifikowaniem do zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym każde dziecko powinno być zbadane przez lekarza stomatologa i anestezjologa. Kwalifikację wstępną przeprowadza lekarz stomatolog, biorąc pod uwagę wskazania ogólne i oceniając stan jamy ustnej dziecka. Niejednokrotnie dokładne ustalenie rodzaju i zakresu zabiegu możliwe jest dopiero po uśpieniu pacjenta. Szczegółowe badanie pozwala postawić wstępne rozpoznanie, zaplanować metodę leczenia, pomaga w ocenie stopnia bolesności zabiegu, czasu jego trwania i ułatwia zaplanowanie kolejnych czynności w trakcie leczenia.
W wywiadzie zebranym od rodziców istotne są dane dotyczące dotychczasowego rozwoju dziecka, przebytych chorób, operacji i znieczuleń do zabiegów, skłonności do reakcji uczuleniowych.

Przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego w warunkach ambulatoryjnych są:
- wiek poniżej 1. roku życia
- wysokie ryzyko znieczulenia oceniane na podstawie stanu fizycznego wg ASA (tj., np: nieuregulowana cukrzyca, mózgowe porażenie dziecięce, wada serca z cechami ciężkiej niewydolności)
- przewidywana trudna intubacja (np. u pacjentów z wadami twarzoczaszki)
- infekcja dróg oddechowych.



Zasadą i zaletą leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym jest jego kompleksowość. Podczas zabiegu w znieczuleniu ogólnym zostaje przeprowadzone leczenie zachowawcze wszystkich zębów z próchnicą oraz ekstrakcje zębów niekwalifikujących się do leczenia, tj. całkowita sanacja jamy ustnej. Zabieg taki jest często konieczny w przypadku przygotowania dziecka do innego zabiegu chirurgicznego, np. usunięcia migdałów. Podczas zabiegu w znieczuleniu ogólnym lekarz stomatolog ma możliwość przeprowadzenia bardzo skomplikowanego leczenia. Mowa tu o leczeniu zębów z próchnicą powikłaną prowadzącą do leczenia endodontycznego, np. leczenia kanałowego zębów przednich (fot. 2, 3) czy amputacyjne zębów bocznych . Leczenie takie wymaga skomplikowanego instrumentarium, aseptycznych warunków pracy i zazwyczaj możliwości wykonania zdjęcia radiologicznego. Leczenie, którego nie można byłoby wykonać na fotelu stomatologicznym zostaje całkowicie przeprowadzone podczas jednego zabiegu. Utrzymuje się w ten sposób zęby mleczne w jamie ustnej. Nie wszystkie rozlegle zniszczone zęby daje się uratować. Zęby, będące możliwą przyczyną stanu zapalnego należy usunąć. Nierzadko są to trzonowe zęby mleczne (zęby czwarte i piąte), których korzenie mogą sprawiać trudności w ekstrakcji (fot. 5). Możliwość wykonania takiego usunięcia w znieczuleniu ogólnym pozbawia ryzyka zniechęcenia dziecka do zabiegów stomatologicznych w przypadku wykonania tego zabiegu na fotelu dentystycznym.




Leczenie stomatologiczne dziecka w znieczuleniu ogólnym zapewnia takie warunki pracy lekarza dentysty, które pozwalają na osiągnięcie trwałej i estetycznej odbudowy zębów (Fot.4,7) dotkniętych rozległym procesem próchnicowym (Fot. 6).



Zasady obowiązujące przy znieczuleniu ogólnym:

– na 6 godzin przed przewidywanym znieczuleniem należy powstrzymać się od przyjmowania stałych pokarmów,
– na 4 godziny przez zabiegiem należy zaprzestać przyjmowania płynów,
– w dniu zabiegu można pić tylko niegazowaną wodę i herbatę,
– przyjmowanie leków doustnych trzeba wcześniej skonsultować z anestezjologiem,
– bezpośrednio przed zabiegiem należy wyjąć aparat ortodontyczny/protezę zębową i szkła kontaktowe, a także skorzystać z toalety.
Wprowadzenie do znieczulenia zazwyczaj uzyskuje się drogą dożylną lub wziewną. Ponieważ anestezjolog i stomatolog pracują w tym samym polu, konieczne jest pewne zabezpieczenie dróg oddechowych, co uzyskuje się za pomocą intubacji, która daje pełną kontrolę nad drogami oddechowymi i ochronę przed aspiracją. W czasie zabiegu, jeśli przewidywany jest ból śród- i pooperacyjny, podawany jest dożylnie lek przeciwbólowy, najczęściej jest nim paracetamol. Leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym w Mazowieckim Centrum Stomatologii obejmuje leczenie osób niepełnosprawnych (w tym dzieci), leczenie osób dorosłych z dentofobią lub z powodu innych wskazań wymieniowych wcześniej oraz leczenie dzieci niewspółpracujących. Tylko osoby z orzeczeniem o niepełnosprawności takie zabiegi mają refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W pierwszej kolejności dziecko jest badane i konsultowane przez stomatologa. W momencie zakwalifikowania dziecka do zabiegu w znieczuleniu ogólnym kierowane jest na konsultację anestezjologiczną. Gdy stwierdza się brak przeciwwskazań wyznaczany jest termin zabiegu. Po zgłoszeniu się w wyznaczonym terminie dziecko oczekując na zabieg najpierw dostaje premedykacje w postaci syropu (midanium). W przypadku bardzo małych dzieci lub braku współpracy możliwe jest iniekcyjne podanie premedykacji. Od momentu zadziałania leku dziecko nic nie pamięta. Następnie rodzice wraz z dzieckiem zapraszani są do gabinetu zabiegowego, gdzie lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna podejmują czynności związane z wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Dziecko przez maskę założoną na nos oddycha gazami anestetycznymi. Następuje wziewne wprowadzenie do znieczulenia ogólnego. Preparaty, które stosuje się w Mazowieckim Centrum Stomatologii to: podtlenek azotu najczęściej w mieszaninie gazów z tlenem, sewofluran i desfluran. W momencie zaśnięcia dziecka rodzice opuszczają gabinet zabiegowy, pielęgniarka wykonuje wkłucie dożylne a lekarz anestezjolog przechodzi do intubowania pacjenta. Funkcje życiowe dziecka przez cały czas trwania zabiegu są monitorowane. Gdy pacjent jest zaintubowany i zabezpieczone są drogi oddechowe lekarz stomatolog rozpoczyna zabieg sanacji jamy ustnej ( w razie konieczności, przez rozpoczęciem leczenia rodzice są proszeni jeszcze raz do gabinetu zabiegowego w celu zobrazowania pola zabiegowego i przedstawienia planu leczenia). Po skończonej pracy stomatologa, anestezjolog rozpoczyna wybudzanie pacjenta. W tym czasie przekazywane są wszystkie informacje i zalecenia pozabiegowe rodzicom pacjenta. Po wybudzeniu dziecko przenoszone jest do sali wybudzeń, gdzie przebywa z rodzicami. Pielęgniarka i lekarz anestezjolog zapewniają nadzór i opiekę pozabiegową, a gdy nie ma przeciwwskazań rodzice wraz z dzieckiem opuszczają salę wybudzeniową.

Pacjenci leczeni w znieczuleniu ogólnym mogą być objęci stałą opieką stomatologiczną w Poradni Stomatologii Dziecięcej Mazowieckiego Centrum Stomatologii. Nasz placówka oferuje również możliwość konsultacji w Poradni Ortodoncji, jeśli dziecko po zabiegu sanacji wymaga leczenia ortodontycznego. Niezwykle ważne jest stosowanie się do zaleceń pozabiegowych i regularne przeprowadzanie działań profilaktycznych. Dziecko raz leczone w znieczuleniu ogólnym nie pozbędzie się problemu próchnicy na zawsze. Istotnym aspektem regularnych wizyt w gabinecie jest możliwość ponownej adaptacji dziecka. Odbywanie regularnych wizyt w gabinecie ułatwia nawiązanie stałego kontaktu z dzieckiem i staje się normalną czynnością wykonywaną rutynowo.

Możliwość leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym zapewnia duży komfort zabiegu zarówno dla pacjenta jak i lekarza stomatologa. Stanowi bardzo dobrą alternatywę dla innych metod używanych w celu eliminacji lęku stomatologicznego. Celem stosowania tej metody jest ograniczenie do minimum konieczności leczenia „na siłę”, eliminację traumy spowodowanej tym sposobem leczenia oraz umożliwienie małemu pacjentowi adaptacji w gabinecie na nowo. Dziecko po przeprowadzonym zabiegu sanacji jamy ustnej zaczyna swoja współpracę ze stomatologiem od początku. W wyniku jej zastosowania jest duża szansa, ze dziecko zacznie współpracować i będzie dobrze radzić sobie z leczeniem stomatologicznym.

Autorzy: Małgorzata Choromańska, Regina Ćwik, Joanna Pokrowska - Skrabucha